FORMULARIO DE SOLICITUD DE PEDIDO DENTEAM MEXICO
CODIGO CLIENTE:
CODIGO CLIENTE:
REVISAR CODIGO
EMPRESA:
EMPRESA:
FOLIO:
FOLIO:
DIRECCIÓN:
DIRECCIÓN
SITIO DE VENTA
FORMATO
WHATSAPP
DIRECTA
TELEFONICA
CORREO ELECTRÓNICO
Cotizacion
Orden de compra
CIUDAD:
CIUDAD:
ESTADO:
ESTADO:
CMZ-FOR-001 CMZ-PNO-01:
CMZ-FOR-001 CMZ-PNO-01:
TELEFONO:
TELEFONO
CODIGO POSTAL:
CODIGO POSTAL:
EMAIL:
MONEDA:
MXN
USD
ANTERIORES INFANTILES
CANINO SUPERIOR
1
2
3
4
5
6
Lateral superior derecho
Lateral superior Izquierdo
R6
R5
R4
R3
R2
R1
L1
L2
L3
L4
L5
L6
Central Superior Derecho
Central Superior Izquierdo
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1
2
3
4
5
6
CANINO INFERIOR
Cantidad de bolsas con 5 Piezas
PRIMER MOLAR PERMANENTE
Cuadrante superior Derecho
Cuadrante Superior Izquierdo
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
Cuadrante inferior derecho
Cuadrante inferior izquierdo
Cantidad de bolsas con 5 Piezas
Cantidad Total de bolsas
Cantidad Total de bolsas con 5 Piezas
Cuadrante superior Derecho
Cuadrante Superior Izquierdo
E7
D7
D7
E7
E6
d6
d6
E6
e5
d5
d5
e5
e4
d4
d4
e4
e3
d3
d3
e3
e2
d2
d2
e2
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e2
d2
d2
e2
e3
d3
d3
e3
e4
d4
d4
e4
e5
d5
d5
e5
e6
d6
d6
e6
e7
d7
d7
e7
cuadrante inferior derecho
Cuadrante inferior izquierdo
POSTERIORES INFANTILES
CORONAS DE ACERO
CANTIDAD
D E S C R I P C I O N
UNITARIO
TOTAL
BOLSA DE CORONAS DE ACERO CROMO CON 5 PIEZAS
BOLSA DE CORONAS DE ACERO CROMO CON 3 PIEZAS
ESTUCHE ANTERIORES INFANTILES
180
($9000)
96
($4800)
36
($1800)
ESTUCHE POSTERIORES INFANTILES
240
($12000)
96
($4800)
48
($2400)
ESTUCHE PRIMER MOLAR PERMANENTE
72
($3600)
24
($1200)
ESTUCHES VACIOS
Anteriores
Posteriores
Primer Molar
FORMA DE PAGO
SUB-TOTAL
EFECTIVO:
TRANSFERENCIA BANCARIA:
CHEQUE
SUB-TOTAL
BANCO:
CREDITO
SUB-TOTAL
DIAS OBS.
DESC. PRONTO PAGO
CANTIDAD CON LETRA
SUB-TOTAL
DESCUENTO
IVA
PRECIOS MAS IVA
TOTAL
CALCULAR COSTO
ENVIAR